Felce Götüren Gizli Tehlike

Ziyaretçi İçerikleri

SIRT FITIĞI (TORAKAL DİSK HERNİSİ)

Sırt fıtıkları veya Torakal disk herniasyonları tüm omurga disk hernileri arasında nadir görülen bir rahatsızlıktır. Tüm disk hernileri arasında yaklaşık %1 oranında görüldüğü söylense de son çalışmalarda bu oran MR görüntülemesinin artmasıyla arttığını gözlemlemekteyim. Sıklıkla torakal disk hernileri orta yaşlarda (30–60 yaş) ve %60 oranında erkeklerde daha sık görülmektedir. Torakal alt seviyedeki hareketin yada mobilitenin fazla olması nedeniyle disk hernilerin çoğu T11–12 seviyesi dediğimiz alt sırt bölgesinde daha sık olmakla beraber %75 oranında T8 seviyesinin altında görülmektedir. Ağrısız olabilmeleri nedeniyle idrar tutamama ve ayaklarda ilerleyen felçle hızla hastayı sakatlayabilirler.

Hastaların çoğunda travmanın eşlik ettiği veya etmediği, sürekli devam eden bir dejeneratif süreç vardır. Bu gözlem aynı zamanda sırt fıtığının, dejeneratif değişikliklerin yada aşınma-kireçlenmenin daha çok görüldüğü alt torakal seviyelerde daha sık gelişmesinin bir kanıtı olarak da değerlendirilebilir . Hastaların % 75’inde etkilenen seviye T8’in altındadır ve herniasyon en çok T 11-12 seviyesinde görülmektedir. Bu durum alt torakal seviyenin daha hareketli olmasi ve bu seviyede posterior longitunal ligamanın göreceli olarak daha zayıf olmasına  bağlanabilir.

Torakal omuriliğin anatomik yapısı ve anatomik komşulukları, basının özellikle anteriordan gelişmesi riskini arttırmaktadır. Torakal omurga diğer bölgelerden farklı olarak kifotiktir yani kambur omurlardan oluşmuştur ve torakal omurilik vertebra korpusunun posterioruna çok yakın şekilde seyreder. Ayrıca, bazı bağlar veya ligamanlar omuriliği gergin tutar ve bu durum anteriordan bir bası olduğunda omuriliğin hareket kabiliyetini sınırlar. Omuriliğin çapının kanal çapına oranı torakalseviyede servikal ve lomber seviyeye göre daha yüksektir. Dolayısıyla bu seviyede bir darlık olduğunda omurilik daha çok bası altında kalır. TDH, servikal ve lomber disk hernilerine kıyasla daha santral yerleşimlidir ve kalsifiye olma ihtimali daha fazladır. Ayrıca torakal omuriliğin kan dolaşımının sınırlı olmasından dolayı iskemik hasar oluşma riski daha fazladır. Lokal atarDAMAR dolaşım bozukluğu omurilik işlev kaybına ve buna bağlı klinik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur. Deneysel bir hayvan modelinde omurilik yaralanması sonrası normal 
kan dolaşımının sağlanması durumunda nörolojik kaybın düzelebileceği, fakat normal kan dolaşımı sağlanamazsa nörolojik kaybın düzelmediği gösterilmiştir. Torakal omurga ve omuriliğin kendine has bu özelliklerini kavramak, TDH patofizyolojisini anlamada ve seçilecek tedaviyi anlamak gerekir.

Semptomatik torakal disk hernisi yani kendini ağrı ile belli eden fıtık, yaygın olmayan bir problemdir. Asemptomatik vakaların prevalansı %14.5 olarak rapor edilmiştir ise de bu olguların fizyolojik çalışmalarda mesane kasını etkileyen omuruilik içi bağlantılarında da sinyal azalması şeklinde olduğunu beyan eden yayınlar vardır.

Semptomatik hernilerde semptomlar çok değişiklik gösterebilir. Spinal kord veya omurilik basısı, kauda equina dediğimiz alt omurilik bölgesi ve sinir kök basısı semptomları gibi üst ve alt omurilik bölgesine ait kompleks semptomlar gösterebilirler. Semptomları çok değişken olup başka patolojilerle benzerlik gösterdiğinden tanısı oldukça zordur. bazı olgularda mesela kalp ağrısı, apandisit ağrısı, yumurtalık patlama ağrısı diye tanımlanan ağrıların bir kısmında eğer tedavi ile geçmiyorsa mutlaka bu düşünülmelidir. Torakal disk hernisi, göğüs ve sırt ağrısı bulguları ile kendini gösterdiğinde atipik göğüs ağrısı zannedilebilir. Atipik göğüs ağrısı iskemik kalp hastalığını dışlamak için incelemeye ihtiyaç gösteren problemli ve yaygın bir semptomdur. Atipik göğüs ağrısı terimi kardiyak göğüs ağrısının bazı özelliklerini göstermesine rağmen muhtemelen kardiyak orijinli olmayan ağrıyı belirtmek için kullanılır. gastroösofajiyal reflü, safra kesesi sorunları, meme hastalıkları, psikolojik bozukluklar, solunumsal hastalıklar, mediastenin bening ve malign tümörleri ve fibromiyalji gibi muskuloskletal hastalıklar, barsak hastalıkları ve böbrek hastalarını taklit edebilirler. Ve bu nedenle ayırıcı tanıda oldukça fazla zaman ve ekonomik kayba neden olmaktadır. Sebebleri arasında en sık tarvma olduğunu veya ağır sporlar yapmak olduğunu söylemek bu fıtıklar için doğru olacaktır.

HASTALIĞIN DOĞAL SEYRİ NEDİR CERRAHI OLMASA NEREYE GİDER? FELCE GİDER Mİ?

Torakal disk hastalığının doğal seyri ile ilgili sınırlı bilgi vardır. Wood ve ark. insidental olarak tespit edilen toplam 48 TDH bulunan 20 hastanın, ortalama 26 aylık takip sonrasında hala asemptomatik yada sessiz olduğunu bildirmiştir. Ayrıca bu hastalarda herniasyonların %35’inde son takiplerde ölçülebilecek bir değişiklik olmadığını göstermişlerdir. Brown ve ark.torakal MRG’lerinde protrüzyon olan 55 semptomatik hastayı değerlendirmiş ve tutucu tedavi uygulanan 40 (%73) hastanın % 77’sinin hastalık öncesi aktivite düzeyine geri döndüğünü bildirmişlerdir. Buna karşın hem aksiyel ağrısı hem de radikülopatisi olan hastaların tutucu tedaviden fayda gördüklerini bildiren çalışma sayısı çok sınırlıdır. Zira hastalığın doğal seyri semptomlara göre de değişiklik göstermektedir. Örneğin alt ekstremite bulguları olan hastalarda şikayetler artma eğilimindedir. Sadece radiküler bacak ağrısı olan bir hastanın klinik tablosuna zamanla motor ve duyu kayıpları, sfinkter bozuklukları ve diğer myelopati bulguları eklenebilmektedir. Myelopati gelişimi genç hastalarda özellikle travmaya ikincil olarak akut şekilde ortaya çıkarken travma öyküsü olmayan ve dejeneratif disk hastalığı olan orta ve yaşlı hasta grubunda daha yavaştır. Myelopatisi olan hastalarda spontan düzelme beklenmez ve cerrahi dekompresyon önerilir.

Klinik bulgular herniasyonun şiddetine ve hangi seviyede olduğuna göre değişir. TDH’li hastalar çok çeşitli klinik bulgularla başvurulabilir. En sık görülen başlangıç bulgusu genellikle yanıcı veya saplanıcı şekilde tarif edilen ve sürekli ya da aralıklı olarak ortaya çıkan sırt ağrısıdır.

Klinik çalışmalarında hastaların %57’sinin ağrı, % 24’ünün duyu kaybı, %17’sinin motor güç kaybı ve %2’sinin de sifinkter kusuru ile başvurduklarını bildirmişlerdir. Hastaların genelde ilk klinik bulguları omurilik basısına bağlıdır. T11 ve L1 seviyeleri arasındaki disk hernilerinde prezentasyon kauda equina veya konus medullarise olan baskı nedeniyle olabilir . Konus medullarisin üst seviyelerinde basısı olan hastalar genelde yürüme bozukluğu, alt ekstremitede güçsüzlük, spastisite ve/veya sfinkter kusuru (retansiyon, sık idrara çıkma, idrarını tam boşaltmama hissi veya inkontinans) gibi uzun yolak bulguları ile başvururlar. Torakal disk hastalarında üst ekstremitede motor ve duyu kaybı yoktur. Eğer üst ekstremitelerde nörolojik bulgu tespit edilirse hastalar mutlaka servikal bölge patolojileri, santral patolojiler veya sistemik nörolojik hastalıklar açısından incelenmelidir. 

Torakal disk hernisi nadir görülen fakat ciddi işlevsel bozukluklara yol açabilen bir hastalık olduğunu daha önceki satırlarımızda belirtmiştik. Kendine has karakteristik bir kliniğe sahip değildir. Hastalar sadece sırt ve/veya karın ağrısı ile başvurabileceği gibi, klinik tabloyu sifinkter işlev kaybının eşlik ettiği myelopati de oluşturabilir . Hastalığın doğal seyri tam olarak bilinmemektedir ve cerrahi endikasyon ve hangi tip cerrahi yaklaşımın yapılacağı konuları tartışmalıdır.

Günümüze kadar her birinin kendine göre avantajı ve dezavantajı olan birçok cerrahi yaklaşım tanımlanmışsa da hangi yaklaşımın daha üstün olduğu konusunda bir fikir birliği yoktur. Torakal disk hastalığına cerrahi tedavide kendim daha çok iki taraflı omurlarını yan aksesuarlarının sökülmesi ve iki yanlı yaklaşım, ama tek taraflı yumusak disk hernilerinde ise yan yaklaşım yine arka omurga giriş kapısından rahatlıkla yapılabilmektedir. Bu nedenle cerrah kararı vermedem önce sorduğumuz sorular aşağıdaki gibidir:

1.Hasta ne zamandan beri bu hastalıkla uğraşmaktadır?
2. ne zamandır bu rahatsızlıkla ilgili hangi tedavileri görmüştür?
3. Mesane kapasitesi bozulmuş mudur bunun için urodianmi gibi testlerin değerlendirilmesi yapılmış midir?
4. Kuvvet kaybı veya his kaybı var mıdır?
5.Omurilikte miyelopati bulguları dediğimiz ağır omurilik hasarı var mıdır ki bu varsa mutlaka anterior cerrahi dediğimiz önden yaklaşmak hastanın operasyon sonrası felç geçirmemesi için doğru olacaktır. 
6. Hastanın yaşı, tansiyonu, diyabeti veya ilaç metal allerjisi var mıdir?
7. Hasta önceden de olsa travma veya bir zorlamaya neden olacak ağır bir yüklenmeye maruz kalmış mıdır?
8. Hastanın iyileşmeyen sırt ağrısının dışında geceleri özellikle artan bacaklarında biber dökülmüş gibi yanma hissi var midir?
9. Hastanın sigara içimi veya kemik erimesi ile ilgili testleri yapıldı mı?
10. Hastanın bu hastalıktan dolayı sakat kalırım korkusu var mıdır?
11. Hastanın psikolojisi düzelmiyorsa ve felç bulguları da yoksa öncelikle psikiyatrik tedavi alması doğru olacaktır. 

Bu hastalıkta eski hocalarımızın uyguladığı laminektomi kavramı artık terkedilmiş yerine bu hastalık için kontrendikedir lafı yerleşmiştir. Halen bazı kliniklerde uygulanan bu tedavinin sakıncası sırt bölgesisin eğiminin boyun ve bele göre ters olmasından kaynaklanmaktadır, ki bu nedenle omurilik basısını ortadan kaldırmak için asla arka pencere dediğimiz laminanin kaldırılması durumunda mutlaka öndeki fıtığın alınması  gerekmektedir.

KİREÇLENMİŞ ORTA HAT FITIKLARI DAHA ZOR MU TEDAVİ EDİLİR?
Evet, bu konu usta cerrahları yormaktadır. Ama benim kendi görüşüm modern mikrocerrahi ile ki bu daha çok beyin cerahlarının ışı olduğuna inanıyorum nedeni de tüm omurga cerrahlarının mikroşururji deneyimleri özellikle eski dönem ortopedistlerde bu hiç yoktur. Bu hastalarda sirkum spinal yöntemle arkadan çok da iyi bir yöntemle sertleşmiş fıtık yerinden sökülür, dezavantaji mutlaka füzyon dediğimiz ameliyatı yapmak gerekir.  

Dikkat: Omuriliğin orta bölgesindeki kanlanmanın diğer bölgeler göre daha zayıf olması, Adam Kewich arterinin de sol alt sırt bölgesinden omuriliğin beslenmesini sağlayan atardamar girmesi nedeniyle bu bölgedeki sırt fıtıklarının kalıcı veya felç edici olabileceğini unutmamak gerekir.

Eser sahibi: Kadir KOTİL

Eser sahibinin web sitesi: www.kadirkotil.net

Sizler de içeriğinizin www.bilim-teknoloji.com da yayınlanmasını istiyorsanız ziyaretçi içerikleri bölümünden makalenizi gönderebilirsiniz.

Bir cevap yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.